(Trouw - 2000-08-23)
Verdieping / De vergulde pil Hoe verwerft een bedrijf marktaandeel voor de zoveelste nieuwe pijnstiller? Dat kóópt het. Door creatieve gunstbetoning en agressieve publieksbeïnvloeding. De nieuwste trend: reclame maken die rechtstreeks op de patiënt is gericht. Reclameïnspecteur Hans ter Steege moet aan deze praktijken een einde zien te maken.

Medicijnen
Joop Bouma en Eveline Brandt
"Boeven vang je met boeven", zegt Hans ter Steege, en hij lacht. Tien jaar werkte hij voor de farmaceutische industrie, voor het bedrijf Organon, onder meer als artsenbezoeker. Dat is, simpel een vertegenwoordiger die de dokter komt vertellen dat het nieuwe medicijn X echt wonderbaarlijk goed werkt tegen kwaal Y en daarbij vaak een cadeautje meeneemt om binnen te komen.
Hij kwam overal binnen, 'maar altijd op een eerlijke manier'. Lezingen hield hij, voor een publiek van artsen. Over de farmacologie van hormonen, en ook over de anticonceptiepil van Organon. "De toehoorders kregen een boek van dertig gulden en een glaasje whisky, en dat was het. Dat vind ik toch van een heel andere orde dan de praktijken die ik nu tegenkom. De gunstbetoning, zeg maar gewoon de omkoping van artsen door de farmaceutische industrie, is veel grover geworden."
Sinds één jaar is Ter Steege in dienst van de Inspectie Gezondheidszorg. Als inspecteur voor het reclametoezicht moet hij 'boeven' vangen. Want de regels worden door de zestig farmaceutische bedrijven hier te lande met voeten getreden. "Ik ben nog geen bedrijf binnengeweest waar niet iets aan de hand is. Kijk, nieuwe geneesmiddelen zijn soms ietsje beter dan de oudere; soms ook niet. Toch verwerven ze allemaal heel snel een marktaandeel. Dat wordt eigenlijk gewoon gekocht. Niet op de klassieke manier, waarbij een artsenbezoeker zijn verkoopverhaal houdt en de dokter een warme hand en een cadeautje geeft ­ dat mág. Nee, artsen krijgen tegenwoordig vaak veel geld voor het voorschrijven van een geneesmiddel en worden continue beïnvloed door mooie reisjes en dure congressen."
Hij rekent voor: in Nederland werd vorig jaar een slordige 6,5 miljard gulden uitgegeven aan geneesmiddelen. Maar liefst dertig procent hiervan, dus bijna twee miljard, besteden de fabrikanten van deze middelen aan marketing en sales. Als Ter Steege echter optelt wat er aan zichtbare reclame- en verkoopactiviteiten wordt uitgegeven, zoals aan salaris van artsenbezoekers, aan folders en promotie, komt hij bij lange na niet op twee miljard gulden. "Er missen honderden miljoenen in die rekensom", zegt hij.
Lans welke duistere wegen verdwijnt dat geld? De praktijken zijn min of meer bekend. Bedrijven nodigen artsen uit op een sjiek congres in een zonnig oord, waar zogenaamd wetenschappelijk wordt aangetoond hoe geweldig hun nieuwe medicijn X werkt. Er wordt gefleemd met golftoernooien, etentjes en concerten. Er worden 'seeding trials' opgezet: een bedrijf vraagt een arts ­ tegen betaling ­ mee te doen aan een evaluatieonderzoek naar een middel, maar beoogt daarmee vooral dat de dokter dat middel gaat voorschrijven. Kortom: "Meer of minder subtiele manieren om artsen en specialisten in te pakken", aldus Ter Steege, die 'enorme misstanden' op dat gebied tegenkomt waar 'gigantische sommen geld' mee zijn gemoeid.
Toegestaan zijn volgens het Reclamebesluit cadeautjes van 'geringe waarde' binnen 'redelijke perken'. De inspectie hanteert voorlopig de vuistregel dat per jaar drie cadeautjes ter waarde van maximaal honderd gulden acceptabel zijn. Bovendien moeten die presentjes van betekenis zijn voor de uitoefening van de geneeskunde of de farmacie, aldus het Reclamebesluit. Toch zijn de skivakanties naar vijfsterrenhotels en de dertigdelige encyclopedieën gewoon geworden. Omdat iedereen altijd heef gezwegen. De overheid stond erbij en keek ernaar; de artsen vonden het langzamerhand normaal om zo gefêteerd te worden. "Het initiatief", weet Ter Steege zelfs, "gaat vaak van de industrie uit, maar soms óók van de artsen. Een directeur van een farmaceutisch bedrijf vertelde mij dat er specialisten zijn die bedrijven opbellen en keihard zeggen: 'Ik wil dat je nu een flink bedrag overmaakt, anders ga ik een ander geneesmiddel voorschrijven.' Dit soort praktijken schaden het imago van de goede specialisten enorm."
De bedrijven zelf hebben natuurlijk ook altijd gezwegen en gingen gewoon hun gang. Maar sinds vorig jaar kan opeens ieder moment de inspectie binnen komen vallen om de boeken door te spitten. Binnen Nefarma, de koepelorganisatie van farmaceutische bedrijven, geniet Ter Steege geen grote populariteit. Nogal wiedes, grijnst hij: "We hebben de farmaceutische bedrijven laatst de regels van de zelfregulering nog eens voorgehouden Daar staat keurig in wat wel en niet mag. Als men zich gewoon aan die zelfregulering zou houden, was er nu niet zo'n commotie."
Ondertussen gaan verschillende fima's door met hun grensverleggende activiteiten. "Sinds ongeveer een jaar", zegt Ter Steege, "wordt steeds duidelijker dat de farmaceutische industrie hier probeert om publieksreclame voor receptgeneesmiddelen door te drukken." Dit soort medicijnreclame, rechtstreeks gericht op de patiënt, is in Europa verboden. Anders dan in de Verenigde Staten, waar sinds 1994 'direct to consumer' promotie (DTC) is toegestaan, óók voor medicijnen die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn. Met alle gevolgen van dien. "De omzet van receptgeneesmiddelen is daar met een paar miljard dollar gestegen. Heel lucratief dus voor de fabrikanten. Maar niet alleen hun omzet, ook het aantal ziekenhuisopnames wegens verkeerd geneesmiddelengebruik is sindsdien enorm gestegen." Maagperforaties door teveel pijnstillers; een onnodig hoog geneesmiddelengebruik: de nadelen van het 'pillen-pushen' wegen volgens Ter Steege niet op tegen de voordelen. Daarom probeert hij op te treden tegen fabrikant Roche. Die slaat op alle mogelijke momenten en ­ onoirbare- manieren op de trom over zijn nieuwe 'afslankpil' Xenical. En daarom houdt hij Pfizer in de gaten, de fabrikant van 'erectiepil' Viagra. Pfizer wil de consument dolgraag rechtstreeks overtuigen van de zegeningen van Viagra. Voor dat doel is het bedrijf openlijk op zoek naar een reclamebureau dat in staat is om een mooie campagne te maken waarmee het Europese verbod op 'direct to consumer' ­ reclame wordt omzeild. Ter Steege kan tot zijn verdriet nog niet ingrijpen: "Het lastige is dat een voornemen tot ontduiking van de wet niet strafbaar is, omdat het een overtreding is en geen misdrijf ."
De grenzen worden veder verkend door het maken van 'symptoomreclame'. Als we nu maar veel aandacht vragen voor het symptoom, de aandoening impotentie, denkt Pfizer, en we noemen dat 'voorlichting', dan gaat de impotente patiënt vanzelf bij de dokter om Viagra vragen. Met datzelfde doel probeert Roche het probleem van obesitas (zwaarlijvigheid) op de agenda te krijgen. Verder ziet Ter Steege de folders die fabrikanten vervaardigen over hun pillen, oprukken in de wachtkamers van artsen. Hij ziet hoe Libelle en andere publieksbladen complete bijlagen publiceren over ziekten, waarbij direct of indirect het bijbehorende medicijn wordt beschreven. "Voor veel van die artikelen wordt dik betaald door de farmaceutische industrie. Persoonlijk vind ik dat nog erger dan rechttoe-rechtaan reclame, omdat er sprake is van misleiding. Advertorials zijn vaak niet als zodanig herkenbaar."
Roche heeft dat ook gedaan met Xenical: pure reclame voor dat middel werd in huis-aan-huisbladen gepresenteerd als een redactioneel artikel. Ter Steege is hier mordicus tegen. Omdat, benadrukt hij, deze promotionele praktijken waarmee bedrijven hun winst proberen te vergroten, uiteindelijk schadelijk zijn voor de volksgezondheid. "Mensen zeggen mij soms: de verborgen agenda van jouw werk is natuurlijk om de kosten van de geneesmiddelen in de hand te houden. Nee! Dat is geen motief voor de inspectie. Wij zijn uitsluitend ingehuurd om de kwaliteit van de gezondheidszorg mee te helpen bewaken." En het bewaken van de volksgezondheid kan maar beter niet aan de farmaceutische industrie zelf worden overgelaten, al wil die graag anders doen geloven. "De aandeelhouder van een farmaceutisch bedrijf zal nooit campagnes accepteren waarmee geen geld wordt verdiend. Het verweer van Roche dat hun advertenties tegen zwaarlijvigheid zijn bedoeld om het publiek voor te lichten, is dan ook onzin", zegt Ter Steege.
De wetgever is ook tegen DTC. Reclame voor receptgeneesmiddelen mag hier niet gericht zijn op de patiënt, uitsluitend op de arts. Die kan de baten van een geneesmiddel afwegen tegen de bijwerkingen en risico's, en kan als enige beslissen of een middel beter wel of niet voorgeschreven kan worden. Zo staat het als sinds 1992 in een EU-richtlijn, en sinds 1994 in het Nederlands Reclamebesluit. Maar de overheid heeft, verzucht Ter Steege, tot april 1999 bitter weinig aan de handhaving van dit besluit gedaan. "Pas toen werd ik met vier medewerkers aangesteld om de handhaving van deze wetten eindelijk te gaan controleren." Ook de industrie heeft in die periode niet de verantwoordelijkheid genomen door zelf de regels na te leven. "Bedrijven gaan gewoon door met het overschrijden van de grenzen tot er een klacht wordt ingediend."
Dus wat doet de inspecteur: klachten indienen. Binnenvallen bij bedrijven. Hun marketingplan opeisen. In de boeken snuffelen en uitzoeken waar al die honderden miljoenen naar toe gaan. Het bedrijf berispen. Of, zonodig, strafrechterlijk vervolgen. Bij justitie liggen inmiddels enkele strafzaken op de plank. Zoals tegen Roche wegens de Xenicalreclame en tegen fabrikant Glaxo om diens promotie van de 'antirookpil' Zyban.
Maar de strijd van Hans ter Steege en zijn medewerkers lijkt vooralsnog veel op die van David tegen Goliath. "Op een overtreding van het Reclamebesluit staat nu een boete van maximaal 10 000 gulden", zegt Ter Steege. \"Alsof een industrie die zoveel geld kan verdienen met overtreding zo'n lage boete niet zou riskeren. Met vijf man staan wij nu tegenover een machtige industrie die bijna 2 miljard gulden te besteden heeft, te dreigen met een boete van tien mille! Je moet overtreders zo hard in hun portemonnee treffen dat het niet loont om aan gunstbetoning of andere verboden praktijken te doen."
Er ligt al vier jaar een wetsvoorstel bij Tweede kamer voor een administratieve boete tot maximaal 200 000 gulden. Maar die wetswijziging is er nog niet door, en bovendien zal voor zo'' sanctie een langdurige procedure gevoerd moeten worden. Ondertussen wordt met sommige geneesmiddelen een omzet van 100 tot 200 miljoen gulden per jaar gehaald. ""et andere woorden: het is nog altijd alleszins de moeite waard voor de farmaceutische industrie om de wet te overtreden."