(AD-magazine 22 september 2001)
Jaarlijks eisen hart- en vaatziekten 50.000 doden. Zeventig procent daarvan kan voorkomen worden met beter onderzoek en goedkope medicatie.
Tom, een kerngezonde marathonloper, was bang dat hij net als
zijn vader zou overlijden aan een hartinfarct. Het zou weleens
in de familie kunnen zitten, daarom liet Tom al vanaf zijn dertigste
jaarlijks het cholesterolgehalte in zijn bloed meten. Zijn huisarts
kon hem keer op keer geruststellen. Zijn cholesterolgehalte was
normaal tot gunstig. Bovendien had Tom nooit gerookt en was zijn
bloeddruk normaal. Hij verkeerde in de veronderstelling dat hij
geen risico liep. Maar op zijn 44ste werd hij tijdens een rondje
hardlopen getroffen door een hartinfarct. Drie kransslagaderen
bleken nagenoeg dicht te zitten met plaque. Tom kreeg vijf bypasses.
Sinds midden jaren zeventig daalt het aantal slachtoffers maar
toch is het hartinfarct anno 2001 nog steeds doodsoorzaak nummer
één. Jaarlijks overlijden 15.000 Nederlanders direct
of op weg naar het ziekenhuis aan een hartaanval. Tel daar beroertes
en andere hart- en vaatziekten bij op, en arteriosclerose - vernauwing
van de slagaderen door 'aderverkalking' - eist per jaar 50.000
levens in Nederland. Vaak volkomen onverwacht, meestal veel te
vroeg. Honderdduizenden anderen krijgen een hartinfarct of beroerte
die ze overleven, of horen van dokter dat ze in de gevarenzone
verkeren.
De meeste mensen menen dat de hoofdschuldige het cholesterolgehalte
in hun bloed is. Dat is hardnekkige nonsens, zoals ook blijkt
uit het verhaal van Tom. De standaard cholesteroltest blijkt bitter
weinig voorspellende waarde te hebben. Acht van de tien mensen
die vernauwingen in de slagaderen naar hart of hersenen ontwikkelen,
hebben normale cholesterolwaarden.
Ook mensen met een erfelijke afwijking op chromosoom 19 die een
drie keer hoger risico hebben op een hartinfarct, hebben een normaal
cholesterolgehalte. "De hoeveelheid cholesterol in het bloed
en de verhouding tussen 'goed' en 'slecht' cholesterol zijn te
algemene waarden om een betrouwbare indruk van iemands risico
te geven", verklaart cardioloog Robert Superko van het Lawrence
Berkeley Heart Laboratorium in Californië. "Ze geven
veel mensen een vals gevoel van veiligheid, of scheppen onnodige
onrust. Tom kon rennen wat hij wilde, zijn aanleg was sterker."
De Framingham Heart Study naar de oorzaken van hart- en vaatziekten
ontdekte zelfs dat 'goed' cholesterol bij hartpatiënten gemiddeld
twintig procent boven het niveau ligt dat volgens cardiologen
'beschermt'.
Bovendien is het inmiddels mogelijk om factoren in het bloed te
meten die nauwkeuriger een hartaanval kunnen voorspellen dan het
gangbare cholesterolonderzoek. Superko test het bloed van zijn
patiënten op een lange lijst stoffen, waaronder twaalf verschillende
vormen van cholesterol, die elk een voorspellende waarde hebben
bij het dichtslibben van de bloedvaten. Ongunstige resultaten
van die tests zijn met eenvoudige veranderingen in leefstijl,
onschadelijke vitaminepillen en goedkope geneesmiddelen, zoals
antibiotica en aspirine, te voorkomen. (THo: antibiotica en aspirine
zijn te vervangen door Vitamine C & Lysine)
Zo heeft de Utrechtse dr. Marianne Verhaar recent bewezen dat
de doorbloeding van de kransslagaderen van hartpatiënten
binnen vier weken verbetert als ze extra foliumzuur krijgen. Foliumzuur
verlaagt de hoeveelheid homocysteïne, een factor in het bloed
die bijdraagt aan hart- en vaatziekten. En het Berkeley Heart
Lab kon het aantal tweede hartaanvallen in vier jaar tijd met
43 procent verminderen door patiënten een therapie op maat
te geven. Superko, die Tom behandelde, schreef hem hoge dosis
vitamine B3 voor in combinatie met aspirine. Tom loopt weer wedstrijden.
Vijf jaar na de bijpassoperatie wijst een onderzoek uit dat de
doorbloeding in zijn kransslagaderen met veertig procent is verbeterd.
De grote vraag is waarom niet meer artsen in Nederland en in Amerika
deze kennis inzetten om de levens van hun patiënten te redden.
Het antwoord is vaak academisch, maar niet alleen daarom onbegrijpelijk.
"Binnen de medische professie heerst een schrikbarend gebrek
aan kennis over deze materie", zegt de Amerikaanse intensive-care
arts Thomas Yanios. "Negen van de tien artsen leven in de
waan dat het risico op hart- en vaatziekten uitsluitend gemeten
kan worden met de standaard cholesterol bepaling. Zelfs cardiologen
baseren hun behandeling daarop. Daarmee onthouden ze veel patiënten
een eerlijke kans op herstel. Als je honderd bypass-patiënten
met een verhoogd cholesterol remmer en een vetarm dieet voorschrijft,
help je er misschien dertig uit de brand. Dat is prachtig, maar
bij de overige zeventig zullen de aderen onverminderd dichtslibben.
De cardioloog zal die mensen feliciteren met hun mooie waarden
en zich na vier jaar achter zijn oren krabben als de omgeleide
vaten toch dichtzitten. Dat is triest, omdat iedere arts kan vaststellen
waar de schoen wringt."
Yannios schreef er een boek over: The Heart Disease Breakthrough.
Daarin stelt hij dat langlopende studies sterke verbanden laten
zien tussen nieuwe risicofactoren in het bloed en de ontwikkeling
van hart- en vaatziekten. Tal van kleinere studies tonen aan dat
deze risicofactoren positief te beïnvloeden zijn met goedkope
vitamines en andere eenvoudige maatregelen.
Cardiologen concentreren zich te veel op het verhelpen van zichtbare
problemen en hebben te weinig belangstelling voor preventie. "Ze
zijn meesters in het fitten van nieuwe pijpen", zegt Yannios,
"maar houden zich onvoldoende bezig met de vraag hoe ze die
pijpen schoon zouden kunnen houden."
Een tweede sta in de weg vormen volgens Yannios de zorgverzekeraars.
Ze zouden niet bereid zijn een uitgebreide bloedtest te betalen.
Die zuinigheid is vreemd, want de resultaten maken aannemelijk
dat goede preventie peperdure bypass-operaties voorkomt. In Nederland
werden in 1996 bijna 13.000 bypass operaties uitgevoerd, voor
in totaal 633 miljoen gulden. Daar kun je veel tests voor laten
doen en heel wat potten aspirine, foliumzuur en vitamine B3 van
vergoeden. Ook verraadt een test welke patiënten geen baat
hebben bij of zelfs slechter af zijn met behandeling met dure
cholesterolremmers als statines. Minister Borst zou jaarlijks
miljoenen kunnen besparen op uitgaven aan de farmaceutische industrie.
De laatste verklaring die Yannios aandraagt voor de desinteresse
onder collega's en beleidsmakers, zal voor de gemiddelde Nederlander,
en zeker voor de gemiddelde hartpatiënt, een wrange bijsmaak
hebben. Dokters leunen voor nieuwe ontwikkelingen vaak op de informatie
van de farmaceutische industrie. Deze bedrijfstak brengt jaarlijks
wereldwijd voor veertig miljard aan cholesterolremmers op de markt
en heeft er geen belang bij dat artsen weten dat hun middelen
soms meer kwaad dan goed doen of dat bepaalde patiënten effectiever
zijn te behandelen met ordinaire vitamine, aspirine of antibiotica.
Illustratief is de reactie van Nederlandse Cardiologen. Dr.
V. Manger Cats, medisch directeur van de Nederlandse Hartstichting,
noemt Superko 'een tovenaar die voor de muziek uitloopt.' "Van
geen van de factoren in het bloed die Superko meet, is een directe
relatie met de sterfte aan hart- en vaatziekten aangetoond. Die
factoren zouden een rol kunnen spelen, maar verder valt er eigenlijk
geen zinnig woord over te zeggen. Beïnvloeding ervan is vaak
niet mogelijk. De geneeskundige aanpak wordt niet door bewijzen
ondersteund. Bovendien leidt Superko's aanpak tot een verdere
medicalisering. Hij biedt de mensen een vitaminepilletje. Wéér
iets om te slikken. Het beste dat de Nederlander voor de gezondheid
van zijn hart en bloedvaten kan doen, is niet roken en verstandig
eten met voldoende groenten en fruit, wekelijks vis en weinig
vet. Voor veel mensen dis dat vandaag de dag niet meer vanzelfsprekend.
Net zomin als het nog vanzelfsprekend is om dagelijks een flinke
lichamelijke inspanning te verrichten. Als iedereen elke dag vijf
kilometer zou wandelen, zou de cardiovasculaire conditie van Nederlanders
met sprongen vooruitgaan."
Prof. dr. A. Stalenhoef, internist en hoogleraar in de atherogenese
aan de Katholieke Universiteit Nijmegen en voorzitter van de Commissie
Cholesterol van de Gezondheidsraad, heeft eveneens bedenkingen.
Hij geeft toe dat sommige van de twaalf gemeten cholesterolfracties
waarschijnlijk schadelijker zijn voor de bloedvaten dan andere,
maar hij ziet geen heil in uitgebreider testen. "Veel factoren
vallen in de categorie 'wetenschap'. Ze zijn niet in follow-up
studies onderzoek; er is geen bewijs dat ze de sterfte aan infarcten
beïnvloeden. Het is belangrijk dat we wetenschappelijk onderzoek
en de medische behandeling gescheiden houden." (Tho: ??)
Stalenhoef meent dat een verbeterde doorbloeding van de kransslagaderen,
zoals Verhaar aantoonde, niets zegt over de uiteindelijke sterfte
aan hartinfarcten. Maar hij zegt er direct bij dat hartpatiënten
met een verhoogd homocysteïne in het bloed in het Radboudziekenhuis
in Nijmegen toch met foliumzuur worden behandeld! "Dat doen
we omdat toediening van foliumzuur zo goed als geen risico's oplevert
en weinig kost."
Prof. dr. ir. G. Schaafsma, hoogleraar voeding aan de Landbouwuniversiteit
Wageningen is het met Stalenhoef en Manger Cats eens dat artsen
moeten wachten op de resultaten van nieuwe studies voordat ze
vitamines vaan voorschrijven, maar hij vindt wel dat Nederlanders
in de tussentijd recht hebben op eerlijke voorlichting. "Homocysteïne
is hard op weg geaccepteerd te worden als risicofactor voor hart-
en vaatziekten. Het is aannemelijk dat te veel homocysteïne
in het bloed een boevenrol speelt en het is een feit dat extra
foliumzuur die afwijking corrigeert. Tot dit alles echt is bewezen,
hebben we wel de plicht de consument te informeren. Ik denk dat
hier een belangrijke taak ligt voor het voedingscentrum."
Alleen de Groningse epidemiologe dr. Hermien de Walle gaat verder.
In haar promotieonderzoek Bekendheid en gebruik van foliumzuur
in Nederland, van wetenschap naar praktijk pleit ze ervoor om
toe te staan voeding met foliumzuur te verrijken. Ze vindt dat
we niet te bang moeten zijn om foliumzuur in te zetten. "Veel
studies laten een verband zien tussen verhoogd homocysteïne
en arteriosclerose. Verder staat vast dat foliumzuur en eventueel
vitamine B6 en B12 de hoeveelheid cysteïne omlaag kunnen
brengen. Foliumzuur is goedkoop en heeft zo goed als geen bijwerkingen
(THo: Geen bijwerkingen). Bij oudere mensen kan het een gebrek
aan B12 maskeren, maar dat is met een eenvoudige test op te sporen.
Ik zie niet in waarom hartpatiënten vijftien, twintig jaar
zouden moeten wachten tot nieuwe studies hebben aangetoond dat
aanvulling van de voeding met foliumzuur inderdaad de sterfte
vermindert. Wat zeggen we straks tegen die mensen als de gunstige
tekenen bewaarheid worden?"
Wie zonder klachten bij zijn huisarts binnenstapt met de vraag of hij zijn cholesterol kan laten meten, hoeft niet op medewerking te rekenen. De dokter mag deze test pas doen als hij denkt dat zijn patiënt een verhoogd risico op hart- en vaatziekten loopt. Als de dokter toch test, kijkt hij voornamelijk of de 'slechte' cholesterol (LDL) niet te hoog is en of de 'goede' cholesterol (HDL) niet te laag is. Wat hij waarschijnlijk niet weet is dat slecht cholesterol is opgebouwd uit zeven subfracties. Gevaarlijk zijn vooral subfracties 3a en 3b, meent de Amerikaans cardioloog Robert Superko. Het meten van de subfracties 3a en 3b is niet bepaald eenvoudig en kan in Nederland slechts in enkele grote laboratoria. Prof. dr. A.Stalenhoef, internist en hoogleraar in de artherogenese aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, en zijn collega's hebben in een onderzoek onder veertig families en zeshonderd familieleden echter vastgesteld dat je met een eenvoudiger test kunt vaststellen of je niet te veel subfractie 3a en 3b in je bloed hebt. Dat is het geval zolang het gehalte aan vetzuren in het bloed (triglyceridenbepaling) minder dan 1,5 mmol/l bedraagt.
De hoeveelheid cholesterol in het bloed en de verhouding tussen
'goed' en 'slecht' cholesterol geven onvoldoende indruk van iemands
kans op problemen. Acht van de tien mensen die vernauwingen in
de slagaderen naar hart of hersenen ontwikkelen, hebben immers
'normale' cholesterolwaarden. De Amerikaanse cardioloog Robert
Superko test het bloed van zijn patiënten daarom op een lange
lijst factoren die nauwkeuriger een hartaanval voorspellen. De
belangrijkste:
LDL-Cholesterol, subfracties 3a & 3b: Deze kleine cholesterolfracties
nestelen zich makkelijk in de vaatwand, waar ze een 'kleeflaag'
vormen voor andere cholesterolfracties waarmee de slagaderen makkelijker
dichtslibben. Behandeling: Vitamine B3 & Aspirine
HDL-Cholesterol, subfractie 2b: Alleen deze vorm van goed cholesterol
kan slecht cholesterol afvoeren naar de lever. Een hoog HDL-gehalte
dat weinig subfractie 2b bevat, beschermt nauwelijks. Behandeling:
Aerobe training en het mineraal seleen verhogen de gunstige subfractie
2b. Een vetarm dieet kan het probleem verergeren!
Lipoproteïne (a): Vergroot het risico op een infarct met
70%. Behandeling: Vitamine B3, bij vrouwen in de overgang: oestrogeen,
aspirine en omega-3-vetzuren (vette vis.)
Homocysteïne: Tussenproduct van de eiwitstofwisseling. Meer
dan 14 mmol/l bloed verhoogt het risico op een infarct vier keer.
Bevordert ongewenste bloedstolling. Beschadigt glad spierweefsel
in de slagaders. Stimuleert de oxidatie en afzetting van slecht
cholesterol. Behandeling: Foliumzuur, vitamine B6 en B12
Fibriongeen: Bij hoge waarden van dit eiwit kunnen zich stolsels
vormen in het bloed. Stoppen met roken, beweging, afvallen, ontspannen
Apoproteïne B: Vormt een jasje rond slechte cholesteroldeeltjes.
Geeft inzicht in de erfelijke aanleg voor hart- en vaatproblemen.
Behandeling: Geen.
C-Reactief Proteïne: Verschijnt bij ontstekingen, zoals een
zere kies, tijdelijk in de bloedbaan. Structurele verhoging hangt
samen met een vier tot zeven keer grotere kans op arteriosclerose.
Behandeling: Aspirine en cholesterolremmers (statines) (THo: Metavicor)
Chlamydia Pneumoniae: Bacterie die zich nestelt in de vaatwand
en daar een ontsteking veroorzaakt. Behandeling: antibiotica (THo:
Lysine & homeopatische immuunsysteemversterkers.)
Helicobacter Pylori: Bacterie nestelt zich in de vaatwand en veroorzaakt
daar ontsteking. Behandeling: antibiotica. (THo: Lysine / vitamine
C & homeopatische immuunsysteemversterkers.)
Foliumzuur: Per dag 400 mg foliumzuur, eventueel aangevuld met
vitamine B3, B6 en B12, is voldoende om een van de meest verdachte
risicofactoren voor arteriosclerose - een verhoogde hoeveelheid
homocysteïne in het bloed tegen te gaan.
Vitamine C & E: De Finse cardioloog dr. Jaarii Salonen kon
in augustus 1998 aantonen dat vitamine E en C samenwerken om het
vaatstelsel te beschermen. Zijn proefpersonen hadden een verhoogd
risico op hart- en vaatziekten, te veel cholesterol in hun bloed
en plaque- afzetting in de halsslagader. Salonen formeerde vier
groepen. Groep 1 kreeg dagelijks een combinatie van 500 mg vitamine
C en 200 mg vitamine E. Groep 2 kreeg alleen vitamine C, groep
3 alleen vitamine E en groep 4 een placebo. Na drie jaar bleek
bij de groep die een combinatie van E en C kreeg, de arteriosclerose
aanzienlijk verminderd. Met 69% bij rokers en 30% bij niet-rokers.
Seleen: Dit mineraal maakt deel uit van een enzym dat de rode
bloedcellen en de celmembranen in de vaatwand beschermt. Daarnaast
gaat seleen oxidatie van slecht cholesterol tegen. De epidemiologie
laat zien dat de kans op het krijgen van een hart- of herseninfarct
bij mensen die seleenarme voeding krijgen, drie keer groeter is
dan bij mensen die dagelijks 55 tot 200 mg seleen tot zich nemen.
Producten die rijk aan seleen zijn: paranoten, tonijn, oesters,
mosselen, orgaanvlees en haver. Groente en fruit tellen mee als
ze groeien op seleenrijke grond.
Vette vis: De goede vetzuren uit vette vis, ofwel omega-e-vetzuren,
verbeteren de doorbloeding en verlagen een hoge bloeddruk. Ze
corrigeren sommige storingen in de bloedstolling en laten de hoeveelheid
goed cholesterol licht stijgen.